一、何谓耳鸣? 耳鸣是在没有外源性的声或电刺激情况下的一种声音感觉,是一种常见临床症状。耳鸣的声音可以各种各样,如风吹、雷鸣、铃声、轰轰声、吱吱声、蚊虫声,等等。耳鸣可突然发生,亦可逐渐加重,常常持续不断,有时也以脉冲式或断断续续的方式出现;不同的耳鸣声可单独出现,或几种声音同时存在,或随时间而有所变化;可以是单侧耳鸣,亦可双侧耳鸣,甚至整个头部鸣响,此时亦称脑鸣或颅鸣。耳鸣主要感觉耳内鸣响或颅内鸣响,亦可以感觉为头部外面鸣响。二、耳鸣的分类有哪些?西医对耳鸣有很多种分类方法,但尚无统一的分类方法与标准,目前主要有以下几种分类方法:(一)根据病与症分为两类1、原发性耳鸣:主要是指原因不明,非因器质性疾病所致,以耳鸣为突出症状,或伴有失眠、烦躁、焦虑不安、忧郁等,并可因此而不同程度地影响情绪、生活和工作的一种疾病,极严重者可能导致自杀。2、继发性耳鸣:主要是指有明确的原因或器质性疾病所引起的耳鸣症状。(二)根据临床表现分为两类根据耳鸣的临床表现,分为主观性耳鸣与客观性(他觉性)耳鸣,这是最基本、最常用的分类方法。1、主观性耳鸣:也称自觉性耳鸣,是指在周围环境中无相应声源和电(磁)刺激源情况下,患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观感觉,有时也称颅鸣。2、客观性耳鸣:也称他觉性耳鸣,是指不但患者自己能听到耳周或颅内有响声而且其他人也能听到,并在耳周或颅内有发声源。(三)根据病变部位分为两类临床上,对耳鸣一般按此分类。1、耳源性耳鸣:包括①传导性耳鸣(外耳性、中耳性病变引起)、②感音神经性耳鸣(包括耳蜗病变、听神经病变、中枢病变);③混合性耳鸣(耳的传导与感音部分均可能存在病变所致)。2、非耳源性耳鸣:主要有血管性耳鸣、肌源性与呼吸源性耳鸣。(1)血管性耳鸣:属于客观性耳鸣或他觉性耳鸣,是指由于血管病变引起的耳鸣。发生于脑部或颈部的血管病变如颈静脉球体瘤、颈动脉体瘤、血管瘤、动静脉痿、血管畸形等病变时,患者自觉耳内有鸣响,响声与脉搏一致;检查者在外耳道、颞部、眶部 、耳后或颈部用听诊器可闻及与脉管搏动同步的吹风样杂音;有时压迫颈部血管或 向对侧转头时耳鸣可减弱或消失 。血管性耳鸣时,如果有明显的血管性病变,可根据病变情况,采取解决相应血管病变的方法进行治疗,主要是外科治疗方法为主。如果压迫颈部血管耳鸣消失,但又无明显的血管病变时,可以采用中医辨证论治为主的方法治疗。我国现代中医耳鼻咽喉科主要创始人之一,南京中医药大学干祖望教授主张:血瘀证,用柴胡、当归、红花、桃仁、川芎、赤芍、牛膝等,以活血化瘀;气虚血瘀证,用党参、白术、茯苓、当归、川芎、熟地黄、白芍、阿胶、何首乌、益母草、红花等,益气养血,活血化瘀。(2)肌源性耳鸣:属于客观性或他觉性耳鸣,多因耳邻近部位或耳内肌肉阵挛所致。如咽鼓管肌群、腭帆肌群或中耳内的肌群如镫骨肌等出现肌阵挛,可听见耳内“咔嗒”声。这种声响有时可为患者意识暂时控制,针灸治疗有时也产生这种效果。弹响性颞颌关节病变及其声响有时也可传入耳内,形成他觉性耳鸣。肌源性耳鸣目前尚无很好的办法治疗。(3)呼吸源性耳鸣:属于客观性或他觉性耳鸣,主要是由于咽鼓管异常开放时,呼吸气压变化引起鼓膜扇动而出现鸣响。由于咽鼓管异常开放引起耳鸣,按咽鼓管异常开放症进行治疗。(四)根据耳鸣的病理生理特点分为五类1、生理性耳鸣:指身体内部自身活动过程中所产生的在极为安静情况下所感知的声音,如血管搏动、血液流动、肌肉收缩、关节活动、呼吸运动等,是一种正常的生理现象或状态,而不是病态。2、病理生理性耳鸣:主要指由于身体对接受某些物质所引起的病理生理反应所出现的耳鸣,如感受噪音、烟酒过度、药物耳毒性反应等,出现一过性或持续性耳鸣,或伴有听力损失。3、病理性耳鸣:包括客观性耳鸣、听觉系统疾病所致耳鸣、非听觉系统疾病反射性耳鸣(如颈椎病、颞颌疾病或咬合不良)、多种疾病引起的耳鸣(如心血管疾病、内分泌疾病、营养性物质缺乏、自身免疫性疾病、贫血、偏头痛,等等)。4、精神心理性耳鸣:是指由于精神心理作用所引起的耳鸣。情绪或精神紧张、情绪低落、抑郁、情绪波动等,均有可能诱发或加重耳鸣,而耳鸣本身又可使患者出现不良的情绪和心理状态,相互影响,出现恶性循环,以致使原本并不严重的耳鸣变得更为严重,甚至难以承受。5、假性耳鸣:是指因环境噪声特定情况下类似于耳鸣而误认为耳鸣,以及伪病(故意装病)。(五)根据病程分为三类1、急性耳鸣:耳鸣病程在3个月内。2、亚急性耳鸣:耳鸣病程超过3个月至1年。3、慢性耳鸣:耳鸣病程过1年。耳鸣病程不同,治疗原则有所不同。(六)按自身承受能力分为两类1、代偿性耳鸣:指耳鸣较轻,患者能够耐受。2、失代偿性耳鸣:指耳鸣较重,患者无法忍受,并由此引起注意力障碍、睡眠障碍,以及引起烦躁、抑郁、焦虑,影响工作与社交活动。(七)根据病因进行分类属病理性耳鸣范畴,各类颇多。如:噪音性耳鸣、药物性耳鸣、传染病源性耳聋耳鸣(亦称中毒性耳鸣),外伤性耳鸣、爆震性耳鸣、老年性耳鸣,等等。三、耳鸣的特点与影响因素有哪些耳鸣的特点主要根据其频率、响度、持续时间和变化规律来认识,有可能产生严重危害。1、耳鸣的频率:临床上,一般对耳鸣的声音频分为高频与低频来认识。通过耳鸣匹配检测分析,在500Hz以下者为低频耳鸣,在1000Hz以上者为高频耳鸣。高音调耳鸣的鸣声尖锐,低音调耳鸣的鸣声粗隆。2、耳鸣的响度:临床上,对耳鸣的响度一般分为低度(鸣声小)、中度(鸣声中等强度)、高度(鸣声大)三个等级。多数耳鸣患者的耳鸣响度为低、中度。一般说来,高音调耳鸣的声响多为中、小程度(鸣声较弱,或强度较小。描述为鸣声尖细,如蚊虫,如知了鸣叫,等),而低音调的声响多为中、高程度(鸣声较大,或强度较大。描述为如雷声,如风吹声,如飞机轰鸣,嗡嗡声、呼呼声,等)。辨别耳鸣的音调(频率),有利于认识耳鸣属何类疾病所致,在中医辨证中有利于认识属实证或虚证。3、耳鸣的持续时间:耳鸣的持续时间因人而异。如耳鸣可呈现为一过性或短暂性,间歇性,持续性,以及随着时间的变化而波动性等。4、耳鸣的影响因素:以下因素可对原有耳鸣的出现或程度轻重产生影响。(1)精神心理因素:对耳鸣的影响最为明显和多见。如精神紧张、情绪低落、抑郁或情绪波动、过度疲劳等均可以加重耳鸣,而耳鸣本身又可导致患者产生不良情绪与心理状态,相互影响,出现恶性循环;轻松、愉快的良好情绪和心理状态可减轻或缓解耳鸣。(2)噪声:可加重原有的耳鸣,也可使原耳鸣减轻或缓解;外界噪声降低(如夜晚或安静状态下),正常掩蔽效应减小,原有的耳鸣则显得明显或加重。(3)饮食:烟酒过度、浓茶、含咖啡因饮料、酒高胆固醇及高盐饮食、食物过敏等,可引起或加重耳鸣,减肥食品可使耳鸣加重或缓解。(4)体位:体位改变可影响耳鸣,多数情况下卧位时重,立位时轻。(5)月经与妊娠:妇女月经期或妊娠期有可能引起耳鸣加重。(6)眼球运动:某些患者在眼球运动或眨眼时可出现耳鸣。后者可能为面神经与镫骨肌同时兴奋所致。四、耳鸣的病因有哪些耳鸣的发病原因极多,常见的有(详参文章:10种耳部症状常见疾病简介)1、外因:如头部外伤、爆震、噪音、饮食失宜可导致耳鸣。2、耳部疾病:如外耳道阻塞性病变、鼓膜炎症、鼓膜穿孔、各种中耳与内耳疾病。3、药物反应:临床上,许多药物有可能引起耳毒性反应而产生耳鸣,如多种抗生素、抗寄虫类药、抗癌药类、水杨酸盐类、多种利尿剂、抗组胺药、麻醉镇痛药、中枢神经系统兴奋药、血管扩张药、皮质类固醇类药、非巢体类镇痛药、免疫抑制制剂、奎宁类、口服避孕药、抗甲状腺药,等等。4、全身性多种疾病:如心血系统疾病(高血压、动脉硬化症等)、高脂血症、内分泌失调(如糖尿病、甲状腺病,以及垂体功能失调所致的其他疾病)、严重的肝肾疾病、免疫性与自身免疫性疾病、营养不良、贫血、出血素质,偏头痛,毒血症,等等。5、微量元素:近些年来,一些学者认为,耳鸣耳聋可能与某些微量元素不足及其代谢障碍有关,如铁、锌等。6、精神心理因素,如突然强烈的精神刺激可引起耳鸣。五、耳鸣有何危害,与耳聋有何关系?1、耳鸣的危害:耳鸣作为一种疾病,严重的耳鸣首先是对睡眠产生负面影响,不能安宁地睡眠,以致心情烦躁;由于令人讨厌的耳鸣声,使人心情烦躁,加重心理紧张(由于心情烦躁与心情紧张,则更加剧耳鸣现象,从而形成恶性循环,相互促进);耳鸣严重者,甚至可能导致自杀。2、耳鸣与耳聋的关系:耳鸣与耳聋是两个不同的症状,可以单独存在或同时并见,亦可先后发生。其相互之间,可以相互影响,亦可相互无关。(1)耳鸣与耳聋相互影响:在一部分情况下,耳鸣可以引起耳聋,或耳聋可以引起耳鸣。因为二者的发病机制可能相同。此时,耳鸣、耳可以同时发生或先后发生。(2)耳鸣与耳聋相互无关:一些情况下,耳鸣并不引起耳聋,耳聋也并不引起耳鸣。此时,即使耳鸣与耳聋同时存在或先后存在,相互之间亦无因果关系,因为二者的发病机制不同。由于耳鸣、耳聋的发病机制复杂,在很多情况下,特别是在原因不明的情况下,还不能准确评估耳鸣是否会引起耳聋,或耳聋是否会引起耳鸣。主要原因是,对于具体患者而言,其发病机制是什么,可能并不很清楚,而且目前也缺乏有效的客观评估方法。中医临床上,往往认为耳鸣可以引起耳聋。如古人云:“耳鸣者,聋之渐也。”就是这一认识的典型观点。现代中医临床上,一般也将耳鸣与耳聋相提并论,但也认为治疗耳鸣与治疗耳聋并不完全一致。可以参考中医治疗耳鸣的其他论述。六、耳鸣一般需要进行哪些检查?对有耳鸣症状者,主要考虑从如下方面进行检查:1、一般情况下,耳鸣应检查电测听,看是否属于神经性或传导性。2、如果想知道耳鸣的频率与响度,应进行耳鸣匹配检查。3、欲排除中耳疾病所致,应检查鼓膜是否完整、内陷。如果伴有耳内胀闷感,或有鼻塞时,应检查电测听、声阻抗,以明确是否属于非化脓性中耳炎所致。如果排除耳硬化症,需要行耳部CT检查。4、如果欲排除是颈椎病所致,应行颈部X线或CT检查。5、欲排除脑内疾病所致,可考虑行颅脑CT检查。6、欲排除全身性其他疾病,应根据医生的建议,进行必要的其他全身性检查(如检查血压、肾功能、甲状腺B超、甲状腺功能测定、血清锌含量测定,等等。)七、主观性或自觉性耳鸣产生的机制是什么?主观性或自觉性耳鸣的机制很复杂,专文讲述。详参:主观性或自觉性耳鸣的机制八、耳鸣治疗的主要方法有哪些,如何应用?耳鸣治疗的方法很多,常用的治疗方法有以下数类:1、病因治疗:针对可以找到引起耳鸣的具体病因或疾病进行治疗。原有病因或疾病的解除或好转,即可有效地减轻或消除耳鸣。如:外耳道异物或耵聍栓塞:取出异物与耵聍后多能很快消除耳鸣;中耳炎(化脓性、非化脓性中耳炎),应当治好中耳炎,参考文章:非化脓性中耳炎最佳治疗方法鼓膜穿孔,应当修复鼓膜;耳硬化症,采用氟化钠治疗,耳鸣可得到减轻;辛可芬对痛风性耳鸣、耳聋有效;药物中毒性耳鸣,一是停止使用并避免今后再次使用,同时进行必要的解毒或对症处理;梅尼埃病急性发作期,应积极治疗梅尼埃病,可以改善或控制耳鸣;高血压,应当降血压治疗;心、肾疾病,应当治疗相应的心肾疾病,可以改善或消除耳鸣;甲状腺功能异常,调节甲状腺功能,耳鸣可改善或消除;硫酸锌对血清锌降低所致耳鸣有效;血管性耳鸣、肌肉源性耳鸣、呼吸源性耳鸣,针对原发病的治疗,均能改善或完全消除耳鸣,等等。2、心理治疗:对于神经性耳鸣,应特别强调心理治疗。心理治疗的目标与方法有:(1)通过心理咨询、专科医生解释、参阅相关资料等,对耳鸣的治疗有一个基本正确的认识,从而树立战胜耳鸣信心:耳鸣是可以治疗好的;消除耳鸣不是唯一的治疗目的,在难以完全消除耳鸣的情况下,与耳鸣和平共处,达到能够忍受、不影响情绪、不影响生活、不影响工作,就是可喜的效果。(2)保持心情舒畅,并注意适当调整脑力活动与睡眠休息时间,对脑力劳动患者,适当增加合适的体育锻炼,从而有利于耳鸣的康复。(3)精神心理因素明显者,应尽可能接受一定的心理治疗或心理诱导,以纠正过于紧张所造成的心理负效应状态;即使无明显的精神心理因素者,也应在心理上接受或准备接受较长时间受到耳鸣影响的心理准备,从而克服受到耳鸣引起烦躁的不良心理反应,并尽可能采取可以或可能采纳的非药物防治方法。3、药物治疗:包括西药疗法、中药疗法。详参文章:神经性耳鸣的药物治疗(西药、中成药)神经性耳鸣的中医治疗 论神经性耳鸣的中医辨证论治神经性耳鸣的中药经验方4、其他治疗方法:(1)高压氧治疗。(2)理疗:①磁疗:以磁片贴压耳穴肾上腺、内耳、脑垂体等穴,亦可以王不留行籽贴前穴,或配合针灸疗法。②离子透入、局部超短波或微波照射。可同时加入中药作耳部透入。(3)针灸治疗。详参文章:神经性耳鸣的中医治疗(4)推拿按摩。详参文章:神经性耳鸣的中医治疗(5)引火归原法:①每天晚上睡前,用热浸足15分钟,并进行足底按摩(特别是按摩足心)15分钟。②以代温膏(湖南湘潭制药厂),于睡前贴双足涌腺穴,次日早上取去,连续一周。以上两种方法同时使用,亦可单独使用。中医认为,耳鸣属于阳气上升所致。心火偏重、肝阴不足、肾阴亏虚的人,容易出现阴虚火旺,使阳气上升。古代阴阳学说认为,白天属阳,晚上属阴。阴虚不能潜阳,所以晚上虚火上升,引起耳鸣或加重耳鸣;而且晚上属阴而主安静,而阳气主动、主浮躁、主宣啸,阴虚阳升,所以晚上耳鸣更为明显些。因此,于晚上睡前以热水浸足,或用代温灸膏(辣椒为主要成分),使引火归原(阳气潜藏于肾,或趋于下,则不致于上升),从而起到治疗作用。此法简单,不费钱,也无副作用,而且无论是否阴虚、阳虚,或者属于实火证,一概可以应用。耳鸣的朋友,不妨一试。(6)习服疗法与耳鸣掩蔽法:耳鸣“习服疗法”,主要是通过了解耳鸣的病因病理后,正确认识这一疾病的产生、结果,消除对耳鸣的不安与恐惧,并在正确认识的基础上,学会习惯、接受有耳鸣的情况。如何学会与习惯有耳鸣(主要指主观性耳鸣,或神经性耳鸣)的情况,耳鸣掩蔽法就是最好的方法。其原理主要是使用外来声音,以掩蔽耳鸣的声音,常用方法参考专门论述。详参文章:耳鸣掩蔽法治疗耳鸣(7)神经性耳鸣的饮食疗法。详参文章:神经性耳鸣、耳聋的饮食疗法5、耳鸣治疗方法的应用:心理咨询、医生或患者自我心理疏导是耳鸣治疗的基础方法,其它治疗方法则在医生的建议与个人主动下进行合适的选择,尽可能采用多种治疗方法配合应用的综合性治疗方案。需要强调的是,耳鸣治疗方案往往需要因人而异,同一种方案在不同的人身上可能得到完全不同的效应,因此制订或摸索、总结个体化的治疗方案是很必要的,要走出“耳鸣是治疗不好的”、“耳鸣都要补肾”这样的认识误区。九、神经性耳鸣的中、西医诊疗优势各有哪些?1、西医诊疗特点:西医对耳鸣的诊断比较先进,强调根据病史、听力学检查资料、全身检查资料和心理学评估,进行定位、定性、定量和定因的诊断,对耳鸣的原因、性质、预后有更为符合现代要求的正确认识;对耳鸣发生的机制,有不断深入的研究与成果,但仍然还比较肤浅,对借助于中医理论关于耳鸣发生机制的认识,如何从西医学方面或中西结合方面进行研究还基本上没有涉足或才开始启步;对取得耳鸣治疗的突破性进展还需要较为漫长的时间与过程。由于西医治疗疾病的特点是必须病因明确、病理明确,部位明确、病变过程与转归明确,就能运用具有针对性强的治疗方法与手段进行治疗或干预。但西医也仍然还有很多疾病,对于病因、病理、疾病部位、病变过程、预后与转归等方面,有些明确,有些不明确,即使明确,也由于医学科学发展水平所限,还一时难以取得非常满意的疗效,神经性耳鸣就是属于这种情况。西医治疗神经性耳鸣,只能针对其一般病理或病变部位的某个或某些方面进行干预,而具体到不同患者,其病理或病变部位究竟属于什么并不确定,因而多数情况下的治疗方法与药物,属于一种“广撒网”式的办法,是否能“抓住鱼”(治疗有效),并不确定。目前对神经性耳鸣的主要防治方法有:(1)急性耳鸣:常采用扩张血管、改善微循环、促进神经营养代谢等药物治疗,疗效不确定,有类似安慰剂的作用,以及高压氧,同时强调缓解心理压力。对于爆震、外伤、膜迷路水肿等所致者,往往使用皮质类固醇激素。(2)亚急性耳鸣:进一步采用心理治疗,对症处理,以及利多卡因疗法。如果属于颈椎病引起者,可采用小针刀疗法。(3)慢性耳鸣:特别强调心理疗法(心理咨询、认知疗法、音乐疗法、转移注意力、松弛训练)、习服治疗(掩蔽疗法,采用调频收音机、助听器进行耳鸣掩蔽)、并根据病情,酌情考虑采用生物反馈治疗、听神经微血管减压术、经颅磁刺激治疗、助听器、人工耳蜗植入等方法。(4)对各期耳鸣中的失代尝性耳鸣,往往采用神经精神症状的对症用药,如镇静药、抗焦虑药、抗惊厥药、肌肉松弛药,等。由于神经性耳鸣的病因病机复杂,治疗方法虽多,但根据临床经验表明,对耳鸣患者需要制定个体化的治疗方案,试图寻找一种对不同个体的耳鸣都有效的方法几乎是不可能的,有很多治疗用药甚至可能引起某些副作用。2、中医诊疗特点:中医对于耳鸣强调从整体病机认识,临床上特别强调根据整体病机进行辨证论治,这正是个体化方案的重要体现。临床上,几乎所有就诊的耳鸣患者都有不同程度的心理问题。中医疗法不仅对于改善耳鸣具有一定疗效,尤其对于改善因耳鸣引起的神经精神症状及所伴随的其他多系统症状,则疗效更好。如耳鸣影响入睡,在中医认为与“心”的关系密切;心情烦躁与心理紧张迥医认为与“肝”的关系密切;因此,中医治疗耳鸣,特别重视“治肝”与“治心”,并至少减轻或消除除耳鸣以外的这些症状,从而使耳鸣得到缓解,其他伴随症状减轻或消失,提高生活质量与工作效率。由于耳鸣的病因病机复杂,尚不明了或很不清楚,而中医药的作用亦十分复杂,因此中医的治法是目前西医所以难以达到或不能取代的,也是中医治疗耳鸣的优势之所在的一个十分重要的方面。在临床治疗的思路方面,西医更强调如何消除耳鸣,中医则更强调通过改善机体整体状态继而达到消除或改变耳鸣,或有利于与耳鸣和平共处的目的。中医认为,耳鸣属于标,而导致耳鸣的脏腑功能失调属于本;事实上,耳鸣属于现象,引起耳鸣的病因病理是本质。所以,中医治疗耳鸣的思路较西医有更为合理之处。西医与中医治疗耳鸣的思路既有相同的方面,更有重大的区别,开展中西医结合治疗耳鸣具有显著的互补性,有可能取得更好的疗效。十、治疗耳鸣基本目标是什么对于继发性耳鸣,若原发疾病好转后,耳鸣多可消失或改善。但耳鸣作为一种疾病,属于疑难病,病理机制复杂,不同的患者,其病理机制可能各不相同并难以明确,因此治疗方法上缺少严密的针对性,从而使得完全消除耳鸣的方法显得无力,其作用更多地类似于安慰疗法,因此对于治疗耳鸣的各种方法、药物,有无疗效,疗效的好坏,往往比较难以预测。总体上讲,由于患者身体状态的变化,并在正确的医疗指导与自我精神心理调节下,此种耳鸣有相当一部分将随时间的变化而有改善或消失。根据这一现实,治疗耳鸣的目的在于:1、改变耳鸣本身,取得减轻或消除耳鸣声的效果;2、改善或消除可能与耳鸣相关的伴随症状;3、改变患者对耳鸣的反应状态和认知,取得与耳鸣和平共处的精神心理效应。十一、神经性耳鸣治疗忠告1、服中药、用针灸治疗耳鸣(也包括神经性耳聋),对于医生来讲,应注意守方。守方,就是无论是有效还是无效,只要是认为辨证准确,都不可以频繁地换处方(可以适当修改),否则将难以取得好的效果。对于患者来讲,应注意守医。守医就是指有效自不必说,即使开始服药无效,至少也应坚持服药1个月以上,才可以考虑更换其他医生治疗。因为本病难治。一是如果有效,最少也在1-3个月才可以有明显的效果(当然也不排除极少数患者服几剂药即有一些效果者);二是如果效果不好,医生会随时注意适当修改处方,没有经过1-2次处方的摸索或更多一点的摸索,可能效果也并不太好。当然,“守医”的前提是相信这位医生。2、采用西药治疗,一般至少应用1个月以上,才可能见到效果(有特殊说明的除外)。3、开始对耳鸣进行治疗时,宁可少用药物的种类,不宜种类多。在无效或效果差的基础上,逐渐增加药物的应用种类。4、在药物的配合使用方面,一旦出现病情加重(耳鸣加重),应注意到是何种药物引起的可能,应及时向医生咨询,或立即停止它。重要参考文献:1、林友平,戴桂林,易新林.耳鸣的中西医发病机制.听力学及言语疾病杂志2008年第l6卷第6期P532-5352、黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].人民卫生出版社,19983、郑中立主编。耳鼻咽喉科治疗学。人民卫生出版社,2000.4、杨宝琦主编:耳鼻咽喉科学新进展。天津科学技术出版社,19985、陈娟,张劲.耳鸣的研究现状及展望临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2008,22(13):6176、余力生,王洪田.耳鸣概[J].听力学及言语疾病杂志2004,12(6):368-3707、刘蓬,李明,王洪田,等.原发性耳鸣刍议.全国中医耳鼻咽喉科学术年会论文集(杭州),20098、刘蓬.耳鸣诊疗新概念.全国中医耳鼻咽喉科学术年会论文集(杭州),2009
作者简介邱立新,就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇,累计影响因子约300 分,其中第一或并列第一作者SCI论文40篇,累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。2015年08月,美国前总统卡特被诊断为恶性黑色素瘤。当时已经发生了肝脏、脑部转移,是一位晚期肿瘤患者。患者使用了免疫治疗K药 ,2016年肿瘤完全消失。从此,免疫治疗成了“神药”进入普通大众的视野。那么,老年患者是否合适免疫治疗呢?今天邱医生给大家分析一下。单药帕博利珠单抗对老年PD-L1阳性非小细胞肺癌患者的安全性和有效性分析为了评估帕博利珠单抗单药治疗老年患者(≥75岁)的有效性和安全性,从3项大型,开放标签,随机对照试验(KEYNOTE-010,KEYNOTE-024和KEYNOTE-042)中汇总了合格患者,所有该研究招募了≥18岁的晚期PD-L1阳性NSCLC患者。KEYNOTE-010允许具有致敏性EGFR突变或ALK易位的患者入组,这些患者在接受美国FDA批准的酪氨酸激酶抑制剂治疗后病情进展。在KEYNOTE-010中,先前治疗过PD-L1 TPS≥1%的晚期NSCLC患者被随机分配接受每3周一次Q3W 2mg / kg或10mg / kg的派姆单抗或每3周一次多西他赛75mg / m2 Q3W。KEYNOTE-024,PD-L1 TPS≥50%的未治疗晚期NSCLC患者随机接受派姆单抗200mg Q3W或研究者从5种铂类化学疗法中选择1种(卡铂-培美曲塞,顺铂-培美曲塞,卡铂-吉西他滨,顺铂-吉西他滨或卡铂-紫杉醇)。在KEYNOTE-042中,PD-L1 TPS≥1%的未接受局部治疗的初发或转移性NSCLC患者被随机分配接受博利珠单抗 200mg Q3W或研究者选择铂类化疗(卡铂-紫杉醇或卡铂-紫杉醇)。在所有3项研究中,治疗一直持续到进行35次派姆单抗治疗,记录到疾病进展,并发疾病预防给药,毒性不可接受或退出研究为止。 OS在KEYNOTE-010和KEYNOTE-042中是主要终点,在KEYNOTE-024中是次要终点。在所有3项研究中,安全性都是次要终点。根据美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准4.0版对不良事件进行分级。严重AE包括导致死亡,危及生命或导致严重残疾/无能力,住院时间延长或其他重要医疗事件(包括新癌症或药物过量)的任何事件。安全性分析来自所有3项研究的合并患者群体(PD-L1 TPS≥1%)的安全性分析包括254位老年患者(≥75岁),其中149例接受了帕博利珠单抗和105例接受了化疗,以及2292例年轻患者,其中1323例接受了帕博利珠单抗和969例接受了化疗。在老年患者中,接受帕姆单抗的患者(102例,占68.5%)的治疗相关不良事件发生率低于化疗(99例,占94.3%)。疲劳是最常见的治疗相关事件接受派姆单抗治疗的老年患者的不良事件(17.4%),其次是食欲不振和瘙痒(分别为12.8%)(。与化学疗法相比,用pembrolizumab治疗与≥3级的治疗相关不良事件较少(24.2%比61.0%)和与治疗相关的严重不良事件较少(16.1%比26.7%)相关。每个治疗组中有16名老年患者发生与治疗相关的不良事件导致停药(pembrolizumab为10.7%,化疗为15.2%);最常见的原因是肺炎(n = 6)和丙氨酸转氨酶增加(n = 2)。相关的AEs在每个治疗组中导致2位老年患者死亡(派姆单抗的1.3%比化疗的1.9%)。这些趋势与年轻患者相当。最常见的免疫介导AE和派姆单抗的输注反应为甲状腺功能减退症(老年人为8.7%,较年轻为10.4)。 %),肺炎(7.4%vs6.8%)和甲状腺功能亢进(5.4%vs5.7%;表2),其中14例老年患者(9.4%)和3或4级免疫介导的AE和输注反应发生接受派姆单抗治疗的90例年轻患者(6.8%)。在使用派姆单抗或化学疗法治疗的老年患者中,没有5级免疫介导的AE和输注反应。在年轻患者中,接受pembrolizumab治疗的4例患者(0.3%)由于肺炎死亡。讨论在3种随机研究(KEYNOTE-010,KEYNOTE-024和KEYNOTE-042)中,对年龄≥75岁且接受过初治和先前治疗过的晚期NSCLC并发PD-L1阳性肿瘤的患者进行汇总分析,与化疗相比,派姆单抗改善了OS。pembrolizumab的获益程度随着PD-L1表达水平的升高而增加。该汇总分析代表了PD-L1阳性NSCLC的老年患者(≥75岁),他们能够满足所需的研究入选标准以接受免疫治疗。全球许多国家的随机研究环境。我们的数据表明,与化学疗法相比,老年派姆单抗的OS改善与总体研究人群中观察到的结果一致。在老年患者中,安全性是一项特别重要的考虑因素,因为由于肾功能受损,心脏或其他合并症,器官功能下降和认知功能下降,他们可能会对药物耐受性产生担忧。在我们的汇总分析中,与化疗相比,派姆单抗与与治疗相关的不良事件较少,包括严重度≥3级的不良事件。此外,老年患者相对较少因与治疗相关的AE与化疗相关,停用了pembrolizumab。如预期的那样,鉴于其作用机理,接受pembrolizumab的患者与化疗相比,老年患者的不良事件发生率和类型与总体研究人群相似。尽管对老年患者普遍存在免疫衰老的感觉,但我们发现没有证据支持这些患者的疗效降低,因为在我们的分析中,与所有化疗相比,pembrolizumab治疗均与OS改善相关,无论年龄。此外,我们对晚期NSCLC老年患者使用pembrolizumab单药的汇总分析与越来越多的证据表明,与标准化疗方案相比,老年患者可以从免疫疗法中获益而不增加毒性。抗PD-(- L)1剂作为晚期或转移性NSCLC的二线治疗药物显示,与多西紫杉醇相比,与年龄≥75岁的患者相比,年龄<65岁的患者亚组中与治疗相关的AE发生率更高(1-2级,88%比49%; 3-4级,47%比23%) 。严重的AEs的发生率,导致停药的AEs和免疫介导的AEs的分布在各个年龄段中相似。结论在这项纳入3项大型随机对照试验的PD-L1阳性晚期NSCLC患者的汇总分析中,与≥75岁的患者相比,与化疗相比,pembrolizumab单药治疗可改善OS。此外,年龄更大与pembrolizumab的毒性增加无关。 总的来说,在我们的汇总分析中的3项独立研究中,老年患者的疗效和安全性结果与总体研究人群基本相似。更多文章点击这里晚期肿瘤长期生存,维持治疗是关键!ALK靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MET靶点介绍、相关治疗药物及临床研究BRAF靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MSI相关介绍、治疗药物及临床研究免疫治疗的十万个为什么非小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼
肺癌是对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤,为恶性肿瘤导致死亡的首位原因,并且其发病率和死亡率仍呈逐年上升趋势。虽然肺癌的治疗在手术、放疗、化疗、以及分子靶向药物等方面取得了一定的进展,但肺癌患者的长期生存仍未得到显著改善。目前,外科手术仍然是肺癌首选的治疗方法。早期肺癌完全切除术后5年生存率可以达到70%以上,但中晚期肺癌外科治疗的5年生存率仅为20%左右[1]。因此,早发现,早诊断,早治疗在目前阶段仍是提高肺癌治愈率,降低死亡率最有效的措施。近年来,医学影像技术,内镜技术以及微创外科技术的进步使得肺癌尤其是早期肺癌的诊断和治疗策略发生了深刻变革。一、肺癌早期诊断20世纪70年代开展了多项利用痰细胞学检查和胸部X线片筛查早期肺癌的临床研究,结果发现,虽然发现了更多的肺癌,进行了更多的手术治疗,但并未显著降低肺癌的总体死亡率。近年来,随着影像学技术尤其是螺旋CT扫描技术的发展,可以发现更多的小体积的周围型肺结节。美国、日本和欧洲等国家开始利用放射剂量只是传统CT剂量1/6的低剂量螺旋CT扫描(LDCT)进行早期肺癌的筛查研究。2006年新英格兰医学杂志报道了I-ELCAP的结果[2]。发现LDCT检测肺部小结节的阳性率明显高于传统的胸部X线片,筛查出的肺癌患者中Ⅰ期肺癌超过80%,手术切除后10年生存率超过90%。作者认为参加筛查减少了肺癌死亡的危险,推测低剂量螺旋CT筛查可以减少80%的肺癌死亡。I-ELCAP研究未设立对照组,因而招至了较多的批评。批评者认为尽管低剂量螺旋CT能增加早期肺癌的检出率,但既没有发现晚期肺癌数量的减少,也没有看到肺癌死亡数量的减少[3]。从循证医学角度而言,随机对照试验是评价肺癌筛查效果证据最强的研究方法,因此其是否能降低肺癌死亡率尚需前瞻性的随机对照研究来证明。NLST是第一项对比低剂量螺旋CT扫描和X线胸片进行肺癌筛查的大型研究[4]。自2002年开始,共入组53,000位重度吸烟者。低剂量CT组诊断出1,060例肺癌[645例/100,000(人·年) ],X线组诊断出941例肺癌[572例/100,000(人·年)]。肺癌特异性死亡率分析显示,CT组癌症死亡247例/100,000(人·年),而X线组309例/100,000(人·年)。低剂量CT筛查使肺癌病死率相对降低20%,使全因死亡病例显著减少了6.7%。由于统计学上的的巨大差别,考虑到患者的利益,临床实验安全监管委员会于2010年10月20日决定提前中止NLST实验。这是第一次有明确的随机对照实验数据表明,肺癌筛查可以显著降低肺癌死亡率。二、手术前分期1、原发肿瘤T分期胸部CT可以较准确的评价肺原发肿瘤的大小及其对胸壁、膈肌、纵膈重要器官的侵犯情况,纤维支气管镜可以直观的观察肿瘤的具体位置,距离隆突和主支气管的距离。对于部分原发肿瘤靠近肺周边,常规纤维支气管镜检查不能取得阳性结果,而其位置又不适合进行经皮肺穿刺活检的病例,电磁导航支气管镜(electromagnetic navigation bronchoscopy, ENB)的出现使这一棘手的问题变得简单。Eberhardt等最近报道了92例周围性肺疾病的ENB检查,89例进行了活检,确诊率为67%,且确诊率与病灶大小无关,右肺中叶的确诊率明显高于其它肺叶,为88%;平均检查时问为26.9±6.5min,平均导航误差为9±6mm[5]。此组病例术中均未使用透视定位,仅在术后拍摄胸片以确认是否存在气胸。结果发现2例气胸,均无需引流等处理。此医疗小组同期报道了另一项研究,探讨ENB和EBS-TBNA两种技术联合应用诊断周围性肺部疾病的确诊率。在120例患者中,联合使用两种技术的确诊率为88%,明显高于单独使用EBUS-TBNA组(69%)和ENB组(59%)[6],研究认为对于周围性肺部疾病可考虑EBUS-TBNA与ENB两种技术联合应用以提高确诊率,且不增加并发症风险。2、区域淋巴结N分期对于没有远处转移的肺癌,明确有无纵隔淋巴结转移是决定治疗方式的关键因素,肺癌纵隔淋巴结N分期的方法有无创和有创两种,各有不同的临床优势。①肺癌淋巴结无创分期方法包括胸部CT和PET-CT。胸部增强CT判断纵隔淋巴结转移的敏感性和特异性分别为51% (95% CI, 47~54%)和 86% (95% CI, 84~88%)[7]。虽然其准确性并不高,但却是纵隔无创解剖最好的临床研究方法,可以对可疑纵隔淋巴结进行进一步有创检查,提高准确的解剖定位和病理诊断。PET-CT技术出现之初曾被寄予非常大的希望,但经过十余年的临床应用其光环已逐渐退去。1994~2006年44个资料完整的临床研究发现PET-CT评价肺癌N分期的敏感性和特异性分别为74%(95% CI, 69~79%)和85%(95% CI, 82~88%)[8]。②肺癌淋巴结有创分期方法。时至今日,纵隔镜仍是肺癌纵隔淋巴结N分期的金标准。随着经支气管镜穿刺活检(transbronchial needle aspiration, TBNA)、经食管镜超声引导穿刺活检(the endoscopic ultrasound-guided transesophageal needle aspiration, EUS-NA)、经气管镜超声引导穿刺活检(Endobronchial Ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)等新技术的成熟和推广使用,肺癌纵隔淋巴结分期的手段开始多样化。EBUS-TBNA可穿刺活检的纵隔淋巴结范围包括第l、2、4和7组,但主动脉旁及下纵隔淋巴结(第5、6、8和9组)较难探及。由于超声内镜探头外径仅6.9 mm,可深入主支气管甚至叶支气管内探查第l0、11组以及部分第12组淋巴结[9]。BUS-TBNA 2004年首次应用于临床,之后迅速在各大医学中心普及。文献报道和临床研究显示,EBUS-TBNA在肺癌纵隔淋巴结分期中具有很高(89%~99%)的敏感性和100%特异性[10-12]。同时,利用专用的穿刺针,因穿刺活检在超声图像实时监视下进行,这一技术的安全性得以充分保证。迄今为止,文献中尚未有相关严重并发症的报道。随着EBUS-TBNA临床应用的增多,纵膈镜在肺癌分期中的应用逐渐减少,2007年美国国家综合癌症网络(NCCN)和美国胸科医师学会(ACCP)等肺癌临床实践指南均推荐EBUS作为肺癌纵隔淋巴结分期的标准方法之一[13,14]。但目前EBUS还不能完全替代纵膈镜检查,对于EBUS-TBNA阴性结果的患者有时需进一步行纵隔镜等外科检查方法加以确认,以期尽可能地减少不必要的开胸手术。EUS-NA和EBUS-NA联合应用可以无遗漏的活检所有纵隔淋巴结,在一组纵隔淋巴结转移率为42%的NSCLC中,联用的敏感性和假阴性率分别为97%和2%[15]。三、早期肺癌手术治疗方式1、微创伤胸外科手术Kirby TJ在20世纪90年代初期最早报告VATS肺叶切除术[16],之后此技术在全世界范围内逐渐普及,早期有部分胸外科医师不能接受胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌,主要的担心有两个方面:是否符合肿瘤外科原则以及是否有足够的安全性。2006年McKenna RJ报告了1,100例VATS Lobectomy临床结果,84.7%的患者无手术后并发症发生,中转开胸的比例为2.5%,4.1%的患者需要输血,中位住院时间为3天,切口复发率为0.57%。此结果显示出了较好的手术安全性[17]。目前认为,临床I期的周围型非小细胞肺癌是VATS最佳适应症,其手术的安全性与疗效与传统开胸手术相比已无明显差异。术后并发症明显低于传统开胸手术。由首都医科大学肺癌诊疗中心牵头的中美肺癌术后辅助化疗多中心临床研究结果显示:VATS术后住院天数短于传统开胸手术,开始辅助化疗的时间明显早于开胸手术,且辅助化疗的完成率明显增高。VATS肺叶切除术在我国各大医学中心已经广泛开展,依据各地胸腔镜器械装备的具体情况,手术者技术培训经历和掌握技术的熟练程度,以及地区患者不同的经济承受能力等因素开创性地发展出了各自独具特色的胸腔镜肺叶切除手术方式:“单向式”术式、“单操作孔”术式、“王氏手法”等等。随着技术的不断熟练,经验丰富的胸外科医师已能应用胸腔镜微创技术完成更加复杂的肺癌手术如支气管袖式肺叶切除,肺动脉等大血管切除重建等,我国学者开始尝试将胸腔镜微创手术的适应症扩大到临床Ⅱ期和Ⅲ期肺癌。应该清醒地认识到,VATS肺叶切除手术只是改变了肺癌的手术入路,肺癌的外科治疗效果并未因此得以改善,目前的证据显示VATS肺叶切除术治疗临床I期的周围型非小细胞肺癌疗效等同于既往开放手术结果,但将其应用于肺门和/或纵膈淋巴结肿大的临床Ⅱ期和Ⅲ期肺癌应抱谨慎态度。美国国家综合癌症网络的肺癌指南从2006年起已推荐VATS肺叶切除术作为肺癌外科治疗方式的选择,同时明确指出,其前提是不能违背肿瘤外科和普胸外科原则,更不能以牺牲手术质量作为妥协。2、亚肺叶切除北美肺癌研究组的经典研究发现亚肺叶切除并不降低围手术期并发症发生率和死亡率,而手术后局部复发率明显高于肺叶切除术[18],确定了肺叶切除在直径小于3cm的早期肺癌的外科治疗中的地位。随着多排螺旋CT技术的出现,肺癌有机会在更早期被临床发现,PET的临床应用使肺癌诊断和分期较以往更加准确。一些学者选择部分直径小于2cm的早期周围型NSCLC行肺段切除或楔形切除加区域淋巴结清除,获得了和肺叶切除相同的临床结果。日本学者报道亚肺叶切除加区域淋巴结采样治疗直径小于2厘米的周围型肺癌,5年生存率高达93%[19]。日本临床肿瘤协会正在进行的JCOG0802研究是关于亚肺叶切除治疗直径小于2厘米的周围型肺癌的Ⅲ期前瞻性随机对照临床研究。入组标准为直径小于2厘米的部分实性磨玻璃样病变或实性结节,按医学中心、性别、组织学类型以及病变形态(部分实性磨玻璃样病变或实性结节)分层,随机分为肺叶切除组和肺段切除组,计划入组1100例患者,主要预后终点为总体生存率,次要终点为手术后肺功能。CALGB140503研究是受美国国立癌症研究所资助,由美国外科学会肿瘤学租(ACOSOG)、西南肿瘤协会(SWOG)和放射肿瘤协会(RTOG)联合组织实施的另一个正在进行的比较肺叶切除和亚肺叶切除治疗直径小于2厘米的周围型肺癌的Ⅲ期前瞻性随机对照临床研究。计划入组900~1200例患者,主要和次要预后终点分别为总生存率和肺癌无进展生存率。预期以上两项临床研究将对T1aN0M0周围型肺癌患者的外科治疗策略产生革命性影响。四、早期肺癌非手术治疗虽然肺癌外科治疗已经微创化,但仍有一部分肺癌患者因为身体的原因或宗教信仰的缘故不能或不愿接受外科手术切除肿瘤。肿瘤射频消融、氩氦刀以及立体定向放疗技术的出现为这部分患者带来了治愈肺癌的希望。1、射频消融(Radio Frequency Ablation, RFA)RFA对直径为0.3-8.0 cm,平均小于5.0 cm的肺癌一次完全缓解率为38%~70%,二次完全缓解率为19%~25%,总有效率多数超过70%。几个大宗研究报道RFA治疗后的复发率为35%~50%。而一项单中心前瞻性研究的1.5年局部控制率是93%[20]。只要病灶不侵犯肺门、气管等重要脏器,经过多次治疗,大多都能完全灭活肿瘤组织。目前大多数研究是少量病例的回顾性研究报告,I期NSCLC的1年生存率为63%~85%,2年生存率为55%~65%和3年生存率为15%~46%[21]。一项多中心前瞻性临床研究,对106例肺癌患者共183个肿瘤进行经皮RFA治疗,其中33例为不适合外科手术切除的NSCLC。99%的患者均能顺利完成操作,无治疗相关死亡发生。NSCLC RFA治疗后1年和2年生存率分别为92%和73%,其中I期NSCLC 2年生存率高达92%[22]。Ambrogi等最近报道了RFA治疗I期肺癌的长期随访结果。全组无治疗相关死亡,平均随访40.7个月,肿瘤局部控制率为64.8%,1、3、5年生存率分别为86%、49%、33%。RFA联合放化疗可显著延长患者的生存期,有效降低肺癌的局部复发率,改善患者的功能状态。在一项对比单纯放疗与放疗联合RFA治疗24例不能手术的I期NSCLC的研究中,2年和5年的累积生存率为50%和39%[23]。研究者认为二者具有互补作用,可以增加治疗效果。2、体部立体定向放疗(Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT)体部立体定向放射治疗是颅脑立体定向放射外科的改进,单次剂量可以高达10-20Gy,远远高于常规放疗的2-3Gy。体部立体定向放射治疗自1991年首次应用治疗体部肿瘤以来,来自欧美日等国家和组织的研究组已经将其应用到肺癌的放射治疗中,尤其是近5-6以来,已经取得了令人兴奋的初步结果。在采用立体定向放疗等效生物剂量超过100Gy的14个研究中,局部肿瘤控制率在74%-100%之间,生存率在42%-91%之间。而立体定向放射治疗可以很好地耐受,并发症轻微,在近30个最近的临床研究中仅有一个临床研究出现了治疗相关性死亡。由于体部立体定向放疗治疗早期非小细胞肺癌取得了很好的效果,因而有学者提出立体定向放射治疗技术是否可以代替手术成为早期非小细胞肺癌的标准治疗。但由于顾虑放射治疗的晚期副作用,这还需要大宗的前瞻性随机分组研究来确定。国际肺癌研究协会(IASLC)在2007启动了一项国际多中心的III期临床研究,I期非小细胞肺癌患者随机接受根治性手术或立体定向放疗,研究将对二者的治疗疗效、并发症及生存质量等进行比较,其结果有可能使早期非小细胞肺癌的治疗模式发生重大转变。应当指出,虽然射频消融技术和体部立体定向放疗对于早期周围型肺癌的治疗获得了和外科手术类似的局部控制率,但目前尚无证据支持将此类非手术局部控制技术作为可手术的早期周围型肺癌的治疗方法的合适选择。既往的资料显示,即便是临床诊断为T1N0M0的直径小于2厘米的周围型肺癌,行肿瘤切除加淋巴结清扫可以发现高达40%的患者存在淋巴结转移,其中50%为纵膈淋巴结转移[24],仅行射频消融技术或体部立体定向放疗无疑将使这部分患者失去根治性治疗的机会。综上所述,随着筛查手段和检查技术的发展,使肺癌的“早期发现,早期诊断,早期治疗”成为可能。ENB和EBS-TBNA,微创伤胸外科手术,射频消融手术等新的技术,为早期肺癌患者的诊断和治疗提供了新的手段。未来的早期肺癌诊断和治疗,是联合外科,肿瘤内科,放射治疗学科,影像学科等多学科的治疗模式,是临床与分子生物学技术结合的个体化治疗模式。随着这些新治疗策略的临床应用,为我们是提高早肺癌治疗疗效及改生存奠定了坚实基础。首都医科大学肺癌诊疗中心 首都医科大学肿瘤学系首都医科大学宣武医院胸外科 支修益
什么是慢性淋巴细胞白血病? — 慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, CLL)是一种通常情况下发展非常缓慢的血液系统癌症。 CLL在早期阶段通常不引起症状,患者可能不知道自己存在此病。许多时候,患者是在进行常规血液检测后被诊断为CLL。 CLL有什么症状? —最常见的症状有:感觉非常疲劳和虚弱;颈部、腋下或腹股沟区淋巴结肿大;比平常更易因感染而生病;发热、夜间大汗淋漓和非刻意的体重减轻。 如何治疗CLL? — 医生可通过不同方式来治疗CLL。如果CLL发展缓慢且没有造成任何症状,医生可能不会立即予以治疗。但是必须密切观察,直到出现症状或病情发展迅速,医生通常会进行治疗。大多数CLL患者会采取化疗。 治疗过程中需要注意什么? — 感染对慢性淋巴细胞白血病患者的临床病程有重大影响。除了治疗带来的免疫缺陷外,还因为CLL这一疾病本身有着潜在的免疫异常。 这种免疫异常体现在多方面,包括低丙种球蛋白血症、T细胞亚群异常、补体活性和中性粒细胞/单核细胞功能的缺陷。 怎么注意感染? 一 在CLL患者中,最常见的感染部位是呼吸道,其他黏膜部位也有可能,反复的感染很常见,一些霉菌和病毒也会“趁虚而入”。因此,勤换口罩、勤洗手、注意个人卫生是必要的。预防性治疗也应该提前进行。 尽管还没有明确年龄是感染的高危因素,但似乎老年患者中出现了更多的感染病例,而肾功能不全是另一个感染的诱发原因。
什么是滤泡淋巴瘤? — 滤泡淋巴瘤是淋巴瘤的一种类型。淋巴瘤是一种淋巴系统癌症。淋巴系统由遍布全身的器官构成,这些器官能产生并储存抗感染细胞(图 1)。这些抗感染细胞也被称为“白细胞”。 当患者发生
高血压、高血糖、高血脂(一般合称“三高”)的危害想必已经深入人心,以致人们在体检查出上述异常时,大多会及时就医,以延缓病情发展。但许多朋友在体检查出尿酸高的时候却可能没有意识到背后的危害,也并不怎么在意。其实,这也是要不得的。那么,究竟什么是高尿酸血症呢?高尿酸血症对我们的身体有什么危害,又要如何治疗呢? 一、大夫,啥是高尿酸血症啊? 高尿酸血症是指在日常饮食下,非同日两次空腹血尿酸水平>420μmol/L。 尿酸是体内的一种代谢产物,主要有食物中的嘌呤经酶的作用分解而产生。体内37℃时尿酸的饱和浓度约为420μmol/L,超过此浓度,尿酸盐形成结晶沉积在多种组织,包括肾脏、关节滑膜,引起组织损伤。 高尿酸血症由尿酸盐生成过量和(或)肾脏尿酸排泄减少,或两者共同存在而引起。由于受地域、民族、饮食习惯的影响,高尿酸血症发病率差异较大。近10年的流行病学研究显示,我国不同地区高尿酸血症患病率存在较大的差别,为5.46%~19.30%,其中男性为9.2%~26.2%,女性为0.7%~10.5%。临床上分为原发性和继发性两大类,前者多由先天性嘌呤代谢异常所致,常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等聚集发生有关,后者则由其他疾病、药物、膳食产品或毒素引起的尿酸盐生成过量或肾脏清除减少所致。少数病人可发展为痛风。 二、大夫,高尿酸血症有什么危害啊? 高尿酸血症可表现为无症状、痛风性关节炎、痛风石、肾脏病变和眼部病变等,也会影响心脏。 部分高尿酸血症病人可终身不出现症状,但随年龄增长痛风的患病率增加。 中青年男性多见痛风性关节炎,常首发于第一足趾与脚掌连接的关节,也可发生于踝关节或膝关节。起病急骤,像一阵风,说痛就痛。持续数天至数周可缓解,会反复发作。 高尿酸血症的肾脏病变包括痛风性肾病和尿酸性肾石病。痛风性肾病表现为水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高。尿酸性肾石病常无症状,结石较大者可发生肾绞痛、血尿。 肥胖的病人常反复发生睑缘炎,在眼睑皮下组织发生痛风石。有的逐渐长大、破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出。眼底视盘往往轻度充血,视网膜可发生渗出、水肿或渗出性视网膜脱离。 三、大夫,高尿酸血症会影响心脏吗? 除了上述危害外,高尿酸血症是冠心病的重要危险因素,其水平已成为已成为预判冠心病发生的重要指标之一。高尿酸血症促进冠心病发展的原因可能是因为高尿酸血症会导致血管内皮功能障碍,诱发冠状动脉内血栓形成,促进动脉粥样硬化形成,引发高血压等。也有研究对血尿酸水平与冠心病的关系表示怀疑,认为高尿酸血症对冠心病的作用是间接的,与其他危险因素有协同作用,并非独立危险因素。总之,无论是医生还是患者本人,都应该对高尿酸血症合并冠心病的情况给予足够关注,尽早干预治疗,有效控制血尿酸水平。这对防止和延缓冠状动脉病变的发生、发展,减少心血管事件的发生有重要意义。 四、大夫,得了高尿酸血症咋治啊? 原发性高尿酸血症的治疗目的在于控制高尿酸血症、终止急性关节炎的发作、防止尿酸结石形成和肾功能损害。 继发性高尿酸血症的治疗原则是积极治疗原发病、减少使用可能引发高尿酸血症的药物、尽快控制急性痛风性关节炎的发作。 患者需采用治疗性生活方式干预,包括控制饮食总热量,限制饮酒(尤其是啤酒)和高嘌呤食物的大量摄入,比如动物内脏、虾类、贝类、黄豆、紫菜、香菇等。此外,最好每天饮水2000ml以上,慎用噻嗪类利尿药等。 药物治疗可采用排尿酸药、抑制尿酸生成的药物、碱性药物、新型抗尿酸药物等。 高尿酸血症被戏称为除“三高”之外的第四高,常常悄无声息地到来。因此,如果体检时发现尿酸升高,我们一定要倍加小心,及时就医,以免发生关节、肾、眼等全身器官的损害。 参考文献 [1] Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Gout[J]. Lancet, 2016, 388: 2039-2052. [2] 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J]. 中华内科杂志, 2017, 56(3): 235-248. [3] 葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2018: 783-786. [4] 陈永俊, 郝应禄, 李燕萍. 高尿酸血症与早发冠心病的相关性研究进展[J]. 医学综述, 2019, 25(2): 322-326.
宣武医院 宣武医院低氧与缺血适应医学 刘诗蒙 吉训明远隔缺血适应治疗是利用加压带在肢体反复、短暂加压和放松,造成肢体反复缺血、再灌注,使机体对缺血、缺氧具有一定耐受性,从而保护心脏、肾脏或脑组织等远隔器官的物理治疗方法。研究结果显示远隔缺血适应治疗可以保护脑组织、降低脑中风的发生风险。首都医科大学宣武医院研发的远隔缺血适应治疗仪是国家专利项目,已经获得中华医学会科学进步奖和美国卒中发展与创新奖。△美国卒中杂志主编Marc Fisher教授为宣武医院吉训明教授颁发“美国卒中发展与创新奖”然而也许您会担心,用加压带在我的胳膊反复加压会不会造成不适呢?首先,我们告诉您,远隔缺血适应治疗是非常安全的。远隔缺血适应治疗在脑中风、脑出血、心脏病、手术术中保护等多个领域得到了广泛应用,目前世界范围内并没有出现远隔缺血适应治疗不良反应的相关报道。宣武医院国家专利项目远隔缺血适应治疗仪具备前期临床应用基础,远隔缺血适应治疗为无创性操作,能够保证治疗安全进行。△ 远隔缺血适应治疗仪尽管远隔缺血适应治疗的安全性能够得到保证,但假如您在家中使用远隔缺血适应治疗仪时出现了不适,怎么办呢?远隔缺血适应治疗为无创伤的物理治疗,在治疗过程中可能会出现加压带接触部位皮肤局部出血点或淤斑、手臂麻木,这些情况可能导致紧张,从而引起心慌、恶心等,上述症状会随着您对治疗仪器的习惯而逐渐减轻。如果出现少量瘀斑,是由于治疗时加压带外压导致。少量瘀斑不影响治疗,建议您治疗时在加压带下面垫棉毛巾。若发生上肢皮肤散在小出血点,我们建议您发现出血点24小时内用冷毛巾冰敷,24小时后改用毛巾热敷出血点,一般一周内小出血点会自行吸收,期间可暂停使用仪器。如果您在使用远隔缺血适应治疗仪的过程中出现不适反应或有其它疑问,我们欢迎您在宣武医院低氧与缺血适应医学微信公众平台与工作人员及时交流咨询。这篇文章能否打消您对远隔缺血适应治疗不适反应的顾虑呢?远隔缺血适应治疗是安全的物理治疗方式,可以保护脑组织、促进神经功能恢复、预防脑中风。如果您想了解更多关于远隔缺血适应治疗的相关信息,欢迎关注我们的微信公众平台。【版权声明】 图文版权归宣武医院低氧与缺血适应医学所有(以上文章转载自宣武医院低氧与缺血适应医学,欢迎关注及转载,转载请注明出处及保持文章完整)
各区市县人民政府、先导区管委会,市指挥部各成员单位: 依据《中华人民共和国传染病防治法》有关规定,2020年1月25日,我省启动重大突发公共卫生事件I级响应。经市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控指挥部研究决定,下达命令如下: 一、各区市县、成员单位、街道(乡镇)要把疫情防控工作作为当前头等大事,迅速进入战时状态。党政主要负责同志必须坚守岗位、靠前指挥,相关人员立即停止休假、到岗到位,认真履职尽责。坚决贯彻执行疫情防控决策和措施,不得迟缓阻挠,违者严肃处理。 二、各区市县、街道(乡镇)要完善工作机制,立即成立本级疫情防控指挥部,在党委统一领导下,指挥辖区疫情防控工作。区域内各部门各单位不分行政隶属关系,都要接受属地统一领导、统一指挥。 三、各区市县、街道(乡镇)党委、政府是本辖区疫情防控工作的责任主体,党政主要负责同志承担第一责任人责任,严格落实应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情I级响应防控措施,层层压实责任,健全责任体系,确保横向到边、纵向到底、全向到位,因工作不力造成后果的要严肃追责问责。 四、充分发挥基层作用,落实严防严控、联防联控、群防群控措施。村委会、居委会每日对常住人口、外来人口和返乡人员的健康状况实行拉网式排查、网格化管理,发现发热、咳嗽的人员迅速登记上报,做好居家和集中隔离医学观察,督促其尽早到医疗机构就诊。 五、各地区均要设立一处隔离场所,配备独立供餐、厕所、必要的生活用品和保障设施。同时要着手准备另一处备用场所,有条件的地方每个镇预备一个隔离场所。卫生健康行政部门要整合疾病预防控制和医疗救治等各种医疗卫生资源,统一指挥调配,组织做好疫情防控决策、物资调度和防控措施落实。 六、2020年1月8日后,从武汉来连(或途经)和去过武汉后回连,以及1月12日后从湖北来连(或途经)和去过湖北后回连的所有人员,必须到居住地所在街道(乡镇)或酒店宾馆做好信息登记、体温监测。有发热、呼吸道感染症状、其他明显不适症状的人员,必须由120救护车转运至医疗机构发热门诊就诊,并主动告知医生湖北旅居史。没有疑似症状的人员,居家隔离不少于14天,每天主动向街道(乡镇)、酒店宾馆告知体温情况,避免外出。确诊病例的密切接触者采取集中隔离医学观察。鼓励公众对新型冠状病毒感染的肺炎工作进行监督,发现近期从湖北来连和去过湖北后回连的人员,有义务向其居住地所在的村委会、居委会报告。 七、广大市民和来连人员应自觉遵守疫情防控工作要求,加强个人防护,减少探亲访友和到人员密集的地方,减少人员流动,乘坐公共交通工具(含网约车、出租车)和到商场(店)、候诊室、候车(机、船)室、高速公路服务区、以及人群聚集的其他公共场所必须戴口罩,否则不允许乘坐公共交通工具和进入公共场所。严禁谣言传播,自觉做到不信谣、不传谣、不造谣。 八、各地区、单位一律不得举办大型活动,停办各种类型补习班,停止大型人才招聘会。取消集市、花市、集会、展会等一切人员聚集型活动,全市歌舞娱乐场所、网吧、图书馆、博物馆、文化馆、美术馆、影剧院、公共浴室、棋牌室、咖啡厅、酒吧、茶座、书店等室内文化娱乐场所及室内景区、体育场馆、游泳馆、健身房暂停对外开放;室外景区、公园等场所经营管理单位要做好全面清洁消毒。 九、各地区、单位最大程度动员离连人员不得提前返连,针对确因工作需要近期返连的人员,各相关部门和所在单位要加强检疫查验和健康防护,所在单位要及时报告相关信息,对来自或去过疫情重点地区的人员一律严格落实医学观察、隔离等措施,做到全覆盖。 十、全市设有发热门诊的医疗机构暂停健康体检工作,其他医疗机构要从严管理。妇产、儿童专科医院和接诊老年患者较多的医院,要适当减少医院出入口,严格落实所有进入医院人员的体温监测措施,调整优化就诊流程。慢性病患者尽量不要到医院就诊。 十一、禁止任何餐饮单位和个人举办任何形式的群体性聚餐活动,已订餐的应尽快取消或延期举办。党员和领导干部要发挥带头示范作用,一律不得参加聚餐。 十二、暂停我市全部(省际、市际、县际、县内)客运班线和旅游包车经营(凡承担企事业单位通勤班车服务的道路客运车辆,可凭与用车单位签订的通勤班车服务合同正常从事经营,车辆要加强车辆通风和消毒,司乘人员和乘客必须全程佩戴口罩)。关停我市全部汽车客运站(接纳城市公交车进站的可在确保防疫安全的前提下继续经营)。适时关闭部分交通路口,对开放交通路口实施集中检疫查验,具体由市公安、交通等职能部门落实。 十三、加强交通卫生检疫,全市所有机场、车站、码头等交通枢纽均要设立留验站,配备必要人员、设备和设施,制定留验预案。留验站重点加强对湖北入连人员的体温监测,做好健康登记,发现有疑似症状的人员,实施临时隔离留验观察,并向卫生健康行政部门指定的医疗机构移交。 十四、全市养老机构暂不接受外部人员(含老年人家属、朋友)前来探访探视入住老年人,暂不接收新入住老年人。城乡社区居家养老服务站暂时停止组织聚集性活动。 十五、全市高校、中小学、幼儿园推迟开学,春节返乡学生未经学校批准不要提前返校,校外培训机构暂停线下授课,停办各类培训,停止各类社会实践活动,不得举办研学旅行等集中性活动。具体开学时间视疫情防控情况另行通知,经科学评估后确定后提前向社会公布。 十六、涉及保障城市运行必需(供水、供气、供电、通讯等行业)、疫情防控必需(医疗器械、药品、防护品生产和销售等行业)、群众生活必需(超市卖场、食品生产和供应等行业)及其它涉及重要国计民生的相关企业正常开工营业,人员坚守岗位,用人单位依法保障员工合法权益,满足市民日常生活和疫情防控的需求。 十七、必须召开的会议要控制规模、采取防护措施,最大限度减少外出开会、调研、考察等活动。全市旅行社及在线旅游企业暂停经营团队旅游,妥善处理好游客行程调整和退团退费等合理诉求。 十八、交通运输、民航、铁路等部门(单位)的一线工作人员,以及公共交通、商场、餐饮等密切接触服务对象的工作人员,必须严格戴口罩上岗。 十九、各地区要落实对农贸市场、大型商场以及出租车、公交车等公共交通工具的开窗通风和每天至少两次的清洗消毒,并做好所在区域相应的垃圾清运处理工作。 二十、各区市县、街道(乡镇)、社区(村)实行疫情日报告和零报告制度,遇到紧急情况随时报告,严禁缓报、瞒报、漏报,强化督察督办,狠抓疫情防控工作落实,做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。 大连市新型冠状病毒感染的肺炎疫情 防控指挥部 2020年1月28日
经常提到PD-1抗体,实际还有PD-L1抗体,目前国外已上市5种,国内预计最快在今年会有第一个PD-1抑制剂上市。PD-1抗体有两种:Nivolumab(O药)、Pembrolizumab(K药)。PD-L1抗体三种:Atezolizumab(T药)、Avelumab(B药)、Durvalumab(I药)。国内最快的是信达药业,就是在我们科完成的针对霍奇金淋巴瘤的临床试验。 在未经挑选的晚期病人中,单独使用PD-1抑制剂,有效率大约在10%-30%。但经典型霍奇金淋巴瘤是一个例外,单独使用,有效率高达80%以上。虽然科里8个入组患者目前有效者占50%,也是不少了。而且PD-1抗体的特点就是,一旦见效了,会长期有效。这对于参加临床试验的患者是个大大的喜讯。 没有临床试验的患者,在用这么贵的药物之前,当然希望有一个预测疗效的指标。目前相对比较靠谱的有以下三个:(1)PD-L1表达水平。病理切片的免疫组化PD-L1的表达率。(2)MSI/dMMR:拿病理切片,用基因检测法测MSI;或者用免疫组化法,测dMMR。(3)肿瘤突变负荷TMB:拿病理切片(实在不行,也可以拿外周血代替),做肿瘤突变基因检测,单位长度的DNA上所含有的肿瘤突变越多,有效率越高。 可也不是一定的,这不是默沙东公司(MSD)高兴地宣布,旗下的Keytruda在一线治疗中无论患者PD-L1的表达水平如何,均能显着提高肺癌患者的总生存期。这一结果显着增加了Keytruda的临床治疗范围。 那么如何最大获益的情况下,停止治疗就是个问题,国外临床试验中,PD-1抑制剂如果有效,最长的可以用满两年。但是,考虑到经济因素和毒副作用等,PD-1抑制剂起效以后,再巩固一段时间,可以酌情考虑减量或者停药。 而这些只不过是免疫治疗的冰山一角,以后会出现更神奇的治疗药物吧。